medicamentos esenciales

En este artículo se ofrece una reflexión razonada sobre el papel de las listas de medicamentos esenciales como herramienta efectiva para la contención sostenida de la factura farmacéutica pública y para la resolución de ciertas polémicas en torno al rigor científico de los mecanismos de prescripción.

La política de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) acaba de cumplir 25 años y quizá haya llegado la hora de desvelar algunos de los secretos cuidadosamente guardados sobre su utilización en países desarrollados, como medio de selección de una terapéutica racional.

Fig. 1. Países con listas nacionales de medicamentos esenciales

DESINFORMACIÓN

Hasta ahora nadie en nuestro entorno se ha preocupado de hacer saber cuáles son los medicamentos esenciales, cuántos de ellos están comercializados en España y cuál es su verdadero mercado. Es indudable que ha habido --y hay-- fuerzas poderosas que se oponen a hablar de estas cuestiones para proteger los mitos de la innovación y la competitividad, cuyo resultado, en ocasiones, es un crecimiento del gasto incontenible, una considerable desinformación y un importante desfase entre la prescripción y las indicaciones, como producto de los posicionamientos de marketing. Este artículo desvela datos sorprendentes, basados en un estudio promovido por Asusalud1 sobre la utilización de los medicamentos esenciales de la OMS en España y su potencial como medida estructural para controlar la factura en fármacos y racionalizar su empleo, haciendo así una llamada de atención sobre su importancia y la necesidad de que se inicie una política de medicamentos esenciales para nuestro país.

¿QUÉ SON LOS MEDICAMENTOS ESENCIALES?

Para la OMS los medicamentos esenciales son los que satisfacen las necesidades prioritarias de la población2. En esto la OMS no distingue: son los de la población en cada sitio. Es decir: aquí, en Gambia o en Nueva York. Y además indica cómo deben seleccionarse, teniendo en cuenta su pertinencia para la salud pública, las pruebas de su eficacia y seguridad y su eficacia en relación al coste. Y añade lapidariamente: «Después de la inmunización contra las enfermedades comunes en la infancia, la utilización apropiada de los medicamentos esenciales es unos de los componentes más costoeficientes de la atención sanitaria moderna».

Durante años se nos ha transmitido que los medicamentos esenciales son una lista limitada --en la que no falta ningún antimalárico o antiparasitario-- apropiada para el tratamiento de las enfermedades más frecuentes en los países en vías de desarrollo. Pero esto, con ser cierto para muchos países, no lo es como política de medicamentos esenciales de la OMS, que promueve que cada país construya su propia lista basada en su morbilidad y nivel de desarrollo. Así pues, ha sido frecuente oír que los medicamentos esenciales son sólo para los países en vías de desarrollo y que entre ellos únicamente hay principios activos que no serían útiles en nuestro entorno. También se oye que se oponen a la innovación y a la competitividad que propugna la Unión Europea, promovida por ese lobby llamado G-10, que no para de lamentarse de que nuestro entorno pierde competitividad frente a Estados Unidos. El único mensaje que recibimos es el de un liberalismo exacerbado en los precios de los nuevos medicamentos, sin considerar que aquí los medicamentos están disponibles para todos los europeos a un precio muy inferior al vigente en los países menos favorecidos. Sin embargo, cosas como éstas se oían hace bien poco --hasta 1998-- sobre los genéricos y ahora sabemos que estos medicamentos no influyen negativamente en la innovación ni en la competitividad y que precisamente los países más innovadores tienen una alta cuota de consumo de genéricos.

Dicho esto, lo primero que hay que señalar es que a finales de 1999, más de 156 Estados tenían listas de medicamentos esenciales adaptadas a su nivel de desarrollo y, justamente los dos países más cercanos a España en producto interior bruto y nivel de desarrollo, que son Canadá y Australia, cuentan con listas de medicamentos esenciales que han confeccionado a partir de la lista básica de la OMS y han ampliado según sus necesidades hasta donde han creído conveniente. La recomendación de la OMS es clara: todos los países deben contar con listas y procedimientos sistemáticos de selección, incluso los más desarrollados3,4.

¿CUÁLES SON LOS MEDICAMENTOS ESENCIALES?

La OMS ha definido una lista básica de medicamentos esenciales que comprende unos 250 principios activos5 y esta lista se encuentra en permanente actualización. Además, también ha definido una lista complementaria de unos 150 principios activos que podría cubrir las necesidades de una atención especializada moderna. Es decir, con unos 400 principios activos se puede cubrir casi la totalidad de las necesidades terapéuticas de cualquier país en un nivel medio de desarrollo, pero los países más desarrollados pueden aumentar estas listas hasta donde crean conveniente, como es el caso de Canadá o Australia, que llegan a los 600 principios activos, y además --esto es lo importante-- lo anterior no quiere decir que no cuenten con otros medicamentos en las farmacias: simplemente han hecho el esfuerzo de racionalización necesario para indicar a los profesionales cuáles deberían ser las prioridades en la prescripción y en la dispensación, ya que con los medicamentos esenciales los enfermos pueden ser tratados más eficazmente que con el resto de los medicamentos.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

La indicación de un tratamiento y la selección de los medicamentos dependen de muchos factores, como las características de las enfermedades prevalentes, los servicios de salud, la capacitación y la experiencia del personal existente, los recursos financieros y los factores genéticos, demográficos y ambientales. El Comité de Expertos de la OMS en selección y uso de medicamentos esenciales aplica diversos criterios, entre los cuales destacan los de eficacia --incluida la eficacia relativa en función de los costes--, las propiedades farmacocinéticas y la biodisponibilidad. En la composición de la mayoría de los medicamentos esenciales deberá haber un solo principio activo. Los productos que son combinaciones medicamentosas de dosis fijas se seleccionan sólo cuando la combinación presenta alguna ventaja comprobada en cuanto a su efecto terapéutico, inocuidad, adherencia al tratamiento o reducción de la aparición de resistencias, como sucede en los tratamientos de la tuberculosis o el sida. Estos criterios, por los que se ha regido la OMS a la hora de elaborar las listas básicas y complementarias, son válidos para aplicarlos a cualquier medicamento en nuestro entorno. El objetivo es llevar a cabo una selección de medicamentos adecuada a un área de salud u hospital determinados.

¿CUÁL ES LA SITUACIÓN EN ESPAÑA?

Hasta ahora se diría que ha sido políticamente incorrecto hablar de medicamentos esenciales, y aunque ha habido algunos intentos de selección, ésta sólo se lleva a cabo en hospitales mediante la elaboración de guías farmacoterapéuticas. Incluso en la selección que se realiza en los hospitales, nadie parece interesado en que se sepa cuáles de los principios activos considerados esenciales por la OMS entran a formar parte de las guías. Esta situación se repite en la atención primaria, donde, con la incorporación de farmacéuticos de área en varias comunidades autónomas, ha comenzado la selección de medicamentos y la elaboración de guías farmacoterapéuticas en las que entran numerosos medicamentos esenciales de la OMS, aunque pocos profesionales de la salud sean conscientes de que están trabajando con fármacos así considerados.

Precisamente, en el estudio promovido por Asusalud se trata de determinar el consumo de medicamentos esenciales en atención primaria en España y se llega a resultados sorprendentes, pues de los 200 principios activos más característicos de las listas de la OMS, en España se consumen nada menos que 285 millones de unidades, por valor de 855 millones de euros. Esto quiere decir que de cada 4 medicamentos consumidos en España, en 2003, uno fue un medicamento esencial de la OMS --aunque pocos tuvieran conciencia de ello--, pero su valor económico no llegó al 10% del mercado debido a su bajo precio. Así pues, salvo alguna excepción, en España tenemos todos los medicamentos esenciales en nuestras farmacias y además registran un elevado consumo en unidades, sólo que nadie sabe cuáles son esos medicamentos, porque ha habido una corriente de opinión contraria a que esto se sepa.

El caso de Australia

El caso de Australia es la otra cara de la moneda. En ese país, el plan de prestaciones farmacéuticas asegura el reembolso total o parcial de más del 80% de todos los medicamentos prescritos en los centros de atención primaria. Con el transcurso de los años, el plan ha desarrollado un procedimiento sistemático para decidir qué medicamentos se reembolsan, que incluye exámenes de la eficacia, la seguridad y la eficacia comparativa en función de los costes. Como resultado, en el marco de ese plan, se reembolsan unos 650 principios activos en aproximadamente 1.100 formas farmacéuticas (1.600 productos).

UNA NUEVA POLÍTICA: MEDICAMENTOS ESENCIALES

Es indudable que tras 25 años de ignorancia sobre las ventajas de los medicamentos esenciales, cabe una nueva política: comenzar a conocerlos y llevar a cabo las acciones necesarias para su protección y promoción. Seguramente, esta política dará lugar a enfrentamientos, como los dieron los genéricos en su momento, por lo que es necesario armarse de los argumentos necesarios para que no fracase en sus primeros intentos. Lo primero a destacar es que conocer, proteger y promocionar los medicamentos esenciales no supone implantar ningún petitorio, ni siquiera establecer ninguna medida financiera, como podría ser actuar sobre el copago para diferenciarlos. Hay que partir de la aceptación de los medicamentos esenciales por sí mismos, sin obligaciones impuestas a los profesionales o a los enfermos. Para ello, lo que se propone es un consenso entre profesionales para apoyar su uso en cada nivel de asistencia.

Guías farmacoterapéuticas

Una forma de llevar a cabo una política que favorezca los medicamentos esenciales puede consistir en --además de saber cuáles son estos medicamentos-- elaborar guías farmacoterapéuticas por consenso en cada área de salud en las que los medicamentos esenciales se integren sin discusión, aunque se incorporen otros muchos medicamentos que habrá que determinar caso por caso, llegando a acuerdos de consenso en comisiones farmacoterapéuticas. Junto a esto habrá que proponer una auténtica protección de los medicamentos esenciales en el registro y en los precios, así como la promoción institucional de estos medicamentos en la información que suministren al respecto el Ministerio de Salud y las comunidades autónomas, y su inclusión en los sistemas de prescripción asistida.

Obstáculos

La segunda parte de esta política que compete al Ministerio de Sanidad y Consumo tiene que ver con el registro de estos medicamentos y con los precios. Hay medicamentos esenciales que en este momento no podrían ser registrados en España, sobre todo en el caso de que se pretenda que sean especialidades farmacéuticas genéricas, y además existe una tendencia a limitar las revisiones de precios de los que se encuentran en el mercado, cuya consecuencia directa es que pueden acabar por desaparecer.

Registro

Respecto al primer obstáculo --el registro--, habría grandes dificultades para registrar principios activos como la epinefrina, la atropina, la codeína o una sal ferrosa como genéricos, ya que no hay un medicamento de referencia según prescribe nuestra legislación sobre genéricos y, además, si se pudiera, habría que registrarlos con la denominación común internacional (DCI) seguida del nombre o marca del titular o fabricante, una verdadera aberración si atendemos al concepto mismo de medicamentos esenciales, a los que se debería hacer referencia exclusivamente por la DCI.

Precios

El segundo obstáculo a considerar son los precios. Se ha llevado, hasta ahora, una política muy restrictiva para revisar los precios, hasta el punto de que no se han revisado en años los precios de estos medicamentos, quizá con la finalidad de que desaparezcan y cedan su importante mercado en unidades a los llamados medicamentos innovadores. La política contraria a revisar los precios de los medicamentos antiguos y de gran valor terapéutico la estamos pagando muy cara y dio lugar a una interesante controversia en la primera intervención en las Cortes de la Ministra Elena Salgado6. Si se analiza la polémica, es fácil apreciar que ni el partido Socialista ni el Popular tienen la razón, ya que los unos acusaban a los otros de que por no haber atendido las revisiones de precios éstas se habían producido por silencio administrativo --ésta era la acusación de los socialistas--. En realidad, el verdadero agravio era que no se hubiesen revisado los precios de muchos medicamentos importantes durante tanto tiempo, abocándolos así a su desaparición del mercado.

Mucho trabajo por delante

Por tanto, si se desea avanzar en una política de medicamentos esenciales, los profesionales, las comunidades autónomas y el Ministerio de Sanidad tienen una importante tarea que cumplir en los próximos años, cuyos resultados pueden traducirse en una importante contención de la factura farmacéutica pública y en la resolución de ciertas polémicas sobre el rigor de las prescripciones, como se verá a continuación.

QUÉ CABE ESPERAR DE UNA POLÍTICA DE MEDICAMENTOS ESENCIALES

La política de medicamentos esenciales tendría una base muy débil si no pudiera demostrarse una importante mejora en la salud de los ciudadanos y ésta debe ser la primera consideración. Hoy por hoy, existe la certeza de que los problemas relacionados con los medicamentos están aumentando en nuestro entorno, porque no se exige el rigor imprescindible en la adecuación de la prescripción al diagnóstico y a las indicaciones, como se ha visto en muchos casos, que han dado lugar a la imposición de visados por parte de las autoridades sanitarias.

Una política de medicamentos esenciales permitiría seleccionar los medicamentos más adecuados, en las dosis adecuadas para cada diagnóstico, evitando ciertos posicionamientos de marketing nada favorables para la salud de los pacientes, como ha ocurrido con los coxib, los antipsicóticos atípicos o la gabapentina. La segunda cuestión es la racionalización del gasto. En el estudio llevado a cabo por Asusalud se demuestra que los medicamentos esenciales tienen un precio medio ponderado de unos 4,8 euros, mientras que el mercado en su conjunto tiene un precio medio de 11,08 euros. Cada punto del mercado en unidades que fuera sustituido por medicamentos esenciales representaría un ahorro de 72,3 millones de euros, y una política activa de medicamentos esenciales ligada al diagnóstico y a protocolos de tratamiento conduciría a un ahorro permanente de más del 25% del mercado.

La conclusión que cabe extraer de todo lo expuesto es que hay sobre la mesa una nueva y poderosa herramienta para la mejora de la asistencia farmacéutica en nuestro país, que además actuaría como medida estructural y permanente de contención del gasto. La decisión de avanzar en esta política no corresponde al colectivo farmacéutico, pero nuestra obligación está en ponerla de manifiesto para quien quiera recogerla, y quien la recoja debe tener presente que no se trata de llevar a cabo imposiciones ni restricciones, sino de obtener un amplio consenso entre todos los profesionales para llevarla a cabo. *

articulo sacado de: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-medicamentos-esenciales-13066074